■ 중앙환경분쟁조정피해구제위원회 소관 사무처리 규정 [별지 제2호서식]
건강피해조사․환경분쟁 조정․구제급여 신청 철회서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
접수번호	접수일
신청인	성명	생년월일			전자우편
	주소(소재지) 또는 거소
	전화번호	팩스번호			휴대전화번호
대표자 또는 대리인	성명			생년월일
	피해자와의 관계 (대리인이 신청한 경우)			전화번호
				휴대전화번호
	주소
철회 사유
기타
위와 같은 사유에 따라 [ ] 건강피해조사 신청을 철회합니다. [ ] 환경분쟁 조정 [ ] 환경오염피해 구제급여 지급 [ ] 살생물제품 구제급여 지급
년 월 일
신청인			(서명 또는 인)
중앙환경분쟁조정피해구제위원회위원장 귀하
첨부서류	1. 환경분쟁 조정 신청 철회 시 합의서 사본 또는 철회 동의서 1부.